□ 손해보험사 보험금 지급관련 유의할 사항
○ 암 관련 담보
- 보험계약일로부터 90일 이내 암으로 진단받은 경우 보험금을 지급하지 않습니다.
단, 피보험자(보험대상자)의 보험나이가 15세미만인 경우 보험금을 지급합니다.
- 90일이 경과한 이후에도 보험계약일로부터 일정기간(예 : 1년 등)이내인 경우 보험금이 삭감될 수 있습니다.
- 암은 원칙적으로 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로한 진단만 인정
○ 특정질병 관련 담보
- 암, CI보험 등 특정질병을 보장하는 보험은 약관이나 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.
○ 간병 관련 담보
- ‘활동불능상태’란 보조기구를 사용해도 이동, 식사, 목욕, 옷입기 등 일상생활 기본동작들을 스스로 할수 없는
상태가 90일(또는 180일)이상 계속되어 호전될 것을 기대할 수 없는 상태를 말합니다.
- ‘중증치매상태’란 약관에서 정한 일정정도 이상의 중증치매로 진단되고 90일(또는 180일)이상 CDR척도 3점
이상의 ‘인지기능장애’가 발생한 상태를 말합니다.
○ 수술 관련 담보
- 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, 바늘 등을 통해 체액을
뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다.
○ 입원 관련 담보
- 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유없이 입원기간 중 의사의 지시에
따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
- 상해입원일당의 경우, 음주 또는 무면허 상태에서 운전하던 중 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
○ 상해 관련 담보
- 질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을
때에는 상해관련 보험금이 지급되지 않습니다.
○ 교통상해 관련 담보
- ‘휴일’이라 함은 토요일과 ‘관공서의 공휴일에 관한 규정에서 정한 휴일’로 하며, 국외인 경우 사고발생지의
토요일과 해당 법률상 관공서의 공휴일로 합니다.
- ‘운전중 교통상해사망보험금’에서 말하는 차량에는 이륜자동차(오토바이, 원동기장치 자전거 등)는 포함안됩니다.
○ 어린이보험
- 피보험자(보험대상자)가 만15세 미만에 사망시 사망보험금을 지급하지 아니하며, 책임준비금과 이미 납입한
보험료중 큰 금액을 지급하여 드립니다.
○ 태아보험
- 피보험자(보험대상자)가 출생전 자녀(태아)인 경우 출생시 피보험자(보험대상자)로 합니다.
○ 배상책임 관련 담보 등 다수계약의 비례보상에 관한 사항
- 이 계약에서 담보하는 위험과 같은 다른 계약(공제계약 포함)이 있을 경우에는 각 계약에 대하여
다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 이 계약에 의한
보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.
○ 재물관련 담보 등에서 일부보험의 경우 비례보상에 관한 사항
- 화재손해 및 붕괴 등의 손해와 임차자배상책임 특별약관은 보험가입금액이 보험가액보다 적을 경우에는
아래와 같이 비례 보상합니다.
- 실손의료보험(의료실비보험)은 발생 의료비 중 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 급여의 본인부담금과
비급여를 보장해주는 보험이며, 약관상 보장제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.
유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다.
- 다수보험의 경우 각 계약에 따라 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
- 비례분담하여 지급된 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 보상 최고한도로 합니다.
- 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을
비례분담하여 지급하며 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다.
① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보험금 전부 또는 일부의
지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의
보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.
② 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다.
다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의
청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.
이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은
해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.
