2009년에 M손해보험 어린이보험을 저한테 가입하신 분이 연락오셨다.
딸아이가 성조숙증으로 억제제 주사를 맞고 성장호르몬 주사도 맞고 병행 치료중이란다.
비용이 좀 많이 나오는데 걱정스런 말투로 실비보험에서 보상되냐고 물어보셨다.
당연히 보상되시죠!!
치료 잘 받고 나중에 서류 달라고 안내드렸더니 너무나 좋아하신다.
그 이후로 너무나도 많은 분을 소개시켜 줬다는 후문이,,ㅎㅎ
이분은 2009년 8월 이전에 실비보험 100% 보상했을 때 가입하신 분입니다.
자녀분이 가입을 했는데 8살로 초등학교 들어갔는데 또래보다 성숙해 보여 병원에서
검사결과 성조숙증으로 판정받은 겁니다.
이후 성호르몬을 억제해주는 치료를 받았고(그래야 초경이나 유방성장을 늦출수 있어서,,)
성장판검사를 해서 또래보다 키가 작은것으로 판명되어 성장호르몬 주사를 맞은 겁니다.
■ 성조숙증 성장호르몬주사 관련 실비보험 약관보기
이분이 가입했던 실비보험 당시의 약관입니다.
'질병통원의료비' 담보의 '보상하지않는손해' 보시면 성조숙증 관련해서 보상안된다는 말이 없죠.
또한, 성장호르몬주사 관련해서도 보상 안된다는 내용이 없습니다.
단한가지, "의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용"은 보상안된다는 말은 있죠.
엄마가 아이의 상태를 보고 병원에 문진결과 의사분이 검사를 시행해보자고 한거기에 당연히 보상됩니다.
물론, 보상하지 않는 질병코드가 있습니다.
성조숙증 관련해서 질병코드는 [R62.8 성장장애, 성장결여], [M89.2 골발발 및 성장의 기타장애],
[E16.8 성장호르몬 억제호르몬의 내분비췌장에서의 과다분비] 이정도가 있는데 전부다 보상하는 질병입니다.
그렇다면, 모든 실비보험에서 보상이 다 될까요?
정답은 No입니다.
2009년 8월 이전 이후 가입자에 따라 다릅니다.
위에 있는건 이전 가입자고 아래 있는건 이후 가입자의 약관입니다.
2009년 8월 이후부터 실비보험이 100%>90% 변경이 되었죠.
그때부터 표준약관이 개정되어서 지금까지 이어져오고 있습니다.
노란색을 보시면 '호르몬 투여'와 '성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용'은 보상안된다고 나와 있습니다.
그럼 성조숙증으로 인한 억제제와 성장촉진과 관련한 성장호르몬은 보상 안된다고 볼 수 있죠.
그런데, '다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.'라고 나와 있습니다.
만약, 이분이 이 보험에 가입했다고 가정하고 대입 시켜보죠.
성조숙증으로 진단을 받고 해당 질병의 치료를 목적으로 억제제와 성장호르몬 주사를 맞은 겁니다.
'회사가 보상하는 질병 치료'라고 나와 있는데 이분은 병원에서 검사후 국민건강보험 적용이 된 겁니다.
그리고, 소견서에 의사가 해당질병이 의심되어 검사시행하였고 향후 지속적인 치료를 요한다고 명시했습니다.
결론은, 이분의 경우는 보상이 가능하겠죠.
그럼 또래에 비해 키가 작은거 같아 성장호르몬주사를 맞았다면 보상될까요?
이건 질병 치료를 목적으로 하는게 아니기 때문에 보상 안됩니다.
물론, 다양한 경우가 많이 있겠으나 사례별로 열거하긴 힘들고 약관은 해석의 원칙이 있습니다.
보험회사는 확대하여 해석하지 말아야 하며, 약관이 뜻이 애매모호한 경우 가입자에게 유리하게 해석합니다.
아이들 키 못클까봐 걱정하시는 분들 성장호르몬 주사도 좋지만 부담없이 먹는것도 괜찮을듯 합니다.
초코렛맛 나는 건데 애들이 거부 안하고 잘먹었어요. (☞키원-원광제약)
수영 박태환선수가 모델인 키움정은 다들 아시죠.(☞박태환의 키움정)
저희 애도 둘째가 키가 작아 와이프가 걱정이네요.
조만간 검사 받아봐야 겠습니다.
